붙임  장애인스포츠강좌이용권 단기 스포츠체험강좌 신청서(서식)

장애인스포츠강좌이용권 단기 스포츠체험강좌 신청서

※ 뒤쪽 유의사항을 읽은 뒤 작성을 부탁드리며, [  ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

신청자 1

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

희망요일(택1)

목요일반[   ] / 금요일반[   ] ※ 신청현황에 따라 요일이 조정될 수 있음.

회원구분

기초생활수급	생계 [ ] 주거 [ ] 의료 [ ] 교육 [ ]
차상위 계층	확인서발급대상 [ ] 장애급여수령 [ ] 자활근로 [ ] 본인부담경감 [ ]
일반 장애인	일반 장애인 [ ]

장애정도정보

□ 중증(종전 1~3급)    □ 경증(종전 4~6급)

장애유형정보

□ 지체         □ 시각       □ 청각/언어

□ 지적/자폐    □ 뇌병변     □ 기타(신장, 심장, 호흡기 등)

키 / 몸무게

키:        cm / 몸무게:        kg ※ 안전한 승마 체험을 위해 기재바랍니다.

휴대전화번호

주   소

장애인스포츠강좌이용권(월강좌) 선정여부

[  ]선정 [  ]미선정

신청자 2

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

희망요일(택1)

목요일반[   ] / 금요일반[   ] ※ 신청현황에 따라 요일이 조정될 수 있음.

회원구분

기초생활수급	생계 [ ] 주거 [ ] 의료 [ ] 교육 [ ]
차상위 계층	확인서발급대상 [ ] 장애급여수령 [ ] 자활근로 [ ] 본인부담경감 [ ]
일반 장애인	일반 장애인 [ ]

장애정도정보

□ 중증(종전 1~3급)    □ 경증(종전 4~6급)

장애유형정보

□ 지체         □ 시각       □ 청각/언어

□ 지적/자폐    □ 뇌병변     □ 기타(신장, 심장, 호흡기 등)

키 / 몸무게

키:        cm / 몸무게:        kg ※ 안전한 승마 체험을 위해 기재바랍니다.

휴대전화번호

주   소

장애인스포츠강좌이용권(월강좌) 선정여부

[  ]선정 [  ]미선정

신청

동기

※ 본 사업은「국민체육진흥법 제22조의2(자료제공의 요청 및 전산망의 이용), 시행령 제44조의3(고유식별 정보 등의 처리)를 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

㉮  단기 스포츠체험강좌를 신청하고자하는 대상자

- “회원구분”기초생활수급자, 차상위계층 중 선택하여 체크합니다.

- “휴대전화번호”각종 안내문자가 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

- “주소”주민등록상 주소 전체를 정확히 기재하시기 바랍니다. (아파트 등의 경우 동․호수 까지)

위와 같이 2022년도 장애인스포츠강좌이용권 단기 스포츠체험강좌를 신청합니다.

2022년     월     일

신청자 또는 법정대리인                    (서명 또는 인)

화성시장 귀하

첨부

서류

∘ 해당 지자체에서 확인이 필요한 경우, 신청인의 수급증명서 사본 1부

∘ 대리인 신청 시 : 대리인 신분증명서 사본 1부 추가

수수료

없 음

【개인정보 수집⦁이용 및 제공에 대한 동의서】

국민체육진흥공단과 지방자치단체는 장애인스포츠강좌이용권 단기 스포츠체험강좌 신청에 필요한 개인정보의 수집·이용 및 제공을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법) 에 따라 아래와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 대해 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 동의

개인정보의 수집·이용 목적	단기 스포츠체험강좌 신청
수집하려는 개인정보의 항목 * 주민등록번호는 국민체육진흥법 제22조 및 같은 법 시행령 제44조의3에 의거 수집합니다.	필수
	주민등록번호, 성명, 수급정보, 휴대전화번호, 주소, 장애정보, 장애인스포츠강좌이용권 선정여부
개인정보의 보유 및 이용 기간	5년(보조금 관리에 관한 법률 제25조에 의거)
동의 거부에 따른 불이익	단기 스포츠체험강좌 신청 불가
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
신청인 1	□	□
신청인 2	□	□

2. 법정대리인 동의(만 14세 미만 신청자만 해당, 개인정보보호법 제22조 제6항에 의거)

법정대리인 성명	연락처	관계
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 민감정보 수집·이용

민감정보 수집·이용 목적	단기 스포츠체험강좌 신청
민감정보 수집·이용 항목	장애정보(정도 및 유형)
민감정보 이용기간	5년
민감정보 수집·이용 동의 거부에 따른 불이익	단기 스포츠체험강좌 신청 불가
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

4. 고유식별정보 수집·이용(외국인)

고유식별정보 수집·이용 목적	단기 스포츠체험강좌 신청
고유식별정보 수집·이용 항목	외국인등록번호
고유식별정보 이용 기간	5년
고유식별정보 수집·이용 동의 거부에 따른 불이익	단기스포츠체험강좌 신청 불가
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

5. 행정정보 공동이용시스템을 활용한 단기 스포츠체험강좌 수급자격 심사

이용목적	단기 스포츠체험강좌 신청·심사
공동이용 행정정보항목	주민등록표 등‧초본, 국민기초생활수급증명서, 한부모가족증명서, 장애연금, 장애수당, 장애아동수당수급자확인서, 차상위 본인부담경감대상자 증명서, 장애인등록정보
동의 거부에 따른 불이익	본인 해당 구비서류 제출
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

※전자정부법 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의를 통해 기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류
(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 귀하의 동의를 받고자 합니다.

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2022년     월     일

신청자 또는 법정대리인           (서명 또는 인)

위   임   장

위임자 성명 :	생년월일 :
주민등록상 주소 :

본인은 장애인스포츠강좌이용권 사업의 단기 스포츠체험강좌 신청을 아래 사람에게 위임하며, 동 위임에 따른 모든 책임을 본인이 질 것을 서약합니다.

대리인 성명 :

생년월일 :

주민등록상 주소 :

위임자와의 관계 :

【(대리인) 개인정보 수집⦁이용에 대한 동의서】
개인정보의 수집·이용 목적	단기 스포츠체험강좌 대리 신청
수집하려는 개인정보의 항목	대리인 성명, 생년월일, 주소, 관계
개인정보의 보유 및 이용 기간	5년
동의 거부에 따른 불이익	단기 스포츠체험강좌 신청 불가
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

2022년     월     일

(위임자)                        (서명)

(대리인)                        (서명)

서약서 및 초상권 동의서

본인은 『2022년 단기 스포츠체험강좌(승마)』 참가와 관련하여

행사 주최 측에서 가입한 단체 상해보험 기본 사항인 상해 사망 ․ 후유장애, 입원 의료 실비 보장조건 외의 질병 및 상해에 대해서는 개인이 책임질 것이며,

소지품/귀중품의 분실 및 파손에 대해서도 귀 회에 어떠한 책임도 묻지 않을 것임을 확인합니다.

또한, 화성시□화성시장애인체육회□발리오스승마클럽이 사진 및 영상물을 촬영하는 것이 동의하며, 그 저작물을 홍보(블로그, SNS 등) 및 언론(신문사 등)에 사용하는 데 동의합니다. 추후 초상권과 관련하여 화성시□화성시장애인체육회□발리오스승마클럽을 상대로 일체의 소송을 제기하지 않을 것임을 확인합니다.

번호	참가자명	서명
1		(참가자 직접 서명)

2022년    월    일

참 가 자	(서명/인)

화성시장애인체육회장 귀하