장애인스포츠강좌이용권 신청서

※ 유의사항을 읽은 뒤 작성을 부탁드리며, [  ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

접수번호 :

접수일 :

처리기간 :

신청자 1

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

회원구분

[  ] 기초생활수급        [  ] 차상위 확인서발급대상  [  ] 차상위 장애인

[  ] 차상위 자활근로     [  ] 차상위 본인부담경감   [  ] 일반 장애인

장애정도

□ 중증(종전 1~3급)    □ 경증(종전 4~6급)

장애유형

□ 지체         □ 시각       □ 청각/언어

□ 지적/자폐    □ 뇌병변     □ 기타(신장, 심장, 호흡기 등)

휴대전화번호

홈페이지 ID

(선택)이메일

(선택)기타사항

□ 다문화가정    □ 다자녀가정    □ 없음

주   소

신청자 2

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

회원구분

[  ] 기초생활수급        [  ] 차상위 확인서발급대상  [  ] 차상위 장애인

[  ] 차상위 자활근로     [  ] 차상위 본인부담경감   [  ] 일반 장애인

장애정도

□ 중증(종전 1~3급)    □ 경증(종전 4~6급)

장애유형

□ 지체         □ 시각       □ 청각/언어

□ 지적/자폐    □ 뇌병변     □ 기타(신장, 심장, 호흡기 등)

휴대전화번호

홈페이지 ID

(선택)이메일

(선택)기타사항

□ 다문화가정    □ 다자녀가정    □ 없음

주   소

㉯세대주

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

㉰

카드

발급자

동일정보 선택

[  ] 기존카드발급자    [  ] 세대주      [  ] 신청인        [  ] 기타

주민등록번호

성명

카드구분

[  ] 체크카드

휴대전화번호

신청인과 관계

주   소

※ 본 사업은「국민체육진흥법 제22조의2(자료제공의 요청 및 전산망의 이용), 시행령 제44조의 3(고유식별 정보 등의 처리)을 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

㉮  장애인스포츠강좌이용권을 사용하고자(장애인스포츠강좌 수강 희망)하는 신청자

- “회원구분” 기초생활수급, 차상위계층, 일반 장애인 중 선택하여 체크합니다.

- “휴대전화번호”각종 안내문자, 카드발급안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

- “주소”주민등록상 주소 전체를 정확히 기재하시기 바랍니다. (아파트 등의 경우 동․호수 까지)

“세대주”는 주민등록등본상 세대주 정보를 기입합니다.

㉰  장애인스포츠강좌이용권 전용카드 발급을 위해 내용을 작성합니다.“세대주”발급을 원칙으로 하며, 불가피한 경우, 동일 세대의 성인이 “기타” 체크(추가정보 기입) 후 신청 가능합니다.

동일세대에 성인이 없을 경우, 만 14세 이상의 신청자 본인 명의로 신청 가능합니다. 단, 미성년자의 카드발급의 경우 카드발급이 원활히 이루어지지 않을 수 있으니 이점 유의하여 주시기 바랍니다.
기타 자세한 사항 및 상기사항에 해당되지 않는 경우, 담당 공무원에게 문의하시기 바랍니다.

위와 같이 20 년도 장애인스포츠강좌이용권을 신청합니다.
20 년 월 일
신청자 또는 법정대리인 (서명 또는 인)
○○○○○시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부 서류	∘ 해당 지자체에서 확인이 필요한 경우, 신청인의 수급증명서 사본 1부 ∘ 대리인 신청 시, 대리인 신분증명서 사본 1부 추가	수수료 없 음

【개인정보 수집⦁이용 및 제공에 대한 동의서】

국민체육진흥공단과 지방자치단체는 장애인스포츠강좌이용권 신청에 필요한 개인정보의 수집·이용 및 제공을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법) 에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

※ 작성하신 개인정보는 장애인스포츠강좌이용권 신청 및 카드발급 등 본 사업 이외 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

1. 개인정보의 수집·이용 동의

개인정보의 수집·이용 목적	장애인 스포츠강좌이용권 회원서비스 제공 (신청, 카드발급, 정산 및 서비스 안내 등)
수집하려는 개인정보의 항목 * 주민등록번호는 국민체육진흥법 제22조 및 동법 시행령 제44조의3에 의거 처리합니다.	필 수				선 택
	◉신청자 : 주민등록번호, 성명, 수급정보, 휴대전화번호, 홈페이지ID, 주소, 장애정보 ◉세대주 : 주민등록번호, 성명 ◉카드발급자 : 주민등록번호, 성명, 휴대전화번호, 신청인 또는 세대주와의 관계, 주소				이메일, 다문화가정‧ 다자녀가정 여부
개인정보의 보유 및 이용 기간	5년(보조금 관리에 관한 법률 제25조에 의거)
동의 거부에 따른 불이익	개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 필수항목 미동의시 장애인스포츠강좌이용권 신청 불가, 선택항목 미동의시 불이익은 없습니다.
위 내용에 동의합니다.	필수항목		선택항목
	동의함	동의하지 않음	동의함	동의하지 않음
신청인 1	□	□	□	□
신청인 2	□	□	□	□
세대주	□	□	비해당
카드 발급자	□	□

2. 법정대리인 동의(만 14세 미만 신청자만 해당, 개인정보보호법 제22조 제6항에 의거)

법정대리인 성명	연락처	관계
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 고유식별정보 및 민감정보 수집·이용

구분	(해당시)고유식별정보 수집이용 동의		민감정보 수집 이용 동의
수집·이용 목적	장애인스포츠강좌이용권 신청(외국인)		장애인스포츠강좌이용권 심사 선정
수집·이용 항목	외국인등록번호		장애정보(장애정도 및 유형)
이용기간	5년		5년
수집·이용 동의 거부에 따른 불이익	장애인스포츠강좌이용권 신청 불가		장애인스포츠강좌이용권 신청불가
동의여부	□ 동의함	□ 동의하지 않음	□ 동의함	□ 동의하지 않음

4. 행정정보 공동이용시스템을 활용한 장애인스포츠강좌이용권 수급자격 심사

이용목적	장애인스포츠강좌이용권 신청·심사·서비스 제공
공동이용 행정정보항목	주민등록표 등‧초본, 국민기초생활수급증명서, 한부모가족증명서, 장애연금, 장애수당, 장애아동수당수급자확인서, 차상위 본인부담경감대상자 증명서, 장애인 등록 정보(장애인등록증 등)
동의 거부에 따른 불이익	본인 해당 구비서류 제출
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

※전자정부법 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의를 통해 기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류
(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 귀하의 동의를 받고자 합니다.

5. 개인정보 제3자 제공 * 주민등록번호는 국민체육진흥법 제22조 및 동법 시행령 제44조의3에 의거 처리합니다.

① 카드발급 및 정산

제공받는 자	신한카드사
제공받는 자의 개인정보 이용 목적	카드발급 및 정산
제공하는 개인정보의 항목	카드발급자(주민등록번호, 성명, 휴대전화번호, 신청인 또는 세대주와의 관계, 주소)
제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	탈퇴시 삭제
제3자 제공 동의 거부에 따른 불이익	카드 발급 불가
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 장애인 스포츠강좌이용권 만족도 조사

제공받는 자	대한장애인체육회 및 전문조사 기관
제공받는 자의 개인정보 이용 목적	장애인 스포츠강좌이용권 만족도 조사
제공하는 개인정보의 항목	신청자(수혜자) 성명, 휴대전화번호, 거주지역
제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	용역완료 후 삭제
제3자 제공 동의 거부에 따른 불이익	불이익 없음
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

위   임   장

위임자 성명 :	생년월일 :
주민등록상 주소 :

본인은 장애인스포츠강좌이용권 신청을 아래 사람에게 위임하며, 동 위임에 따른 모든 책임을 본인이 질 것을 서약합니다.

대리인 성명 :

생년월일 :

주민등록상 주소 :

위임자와의 관계 :

【(대리인) 개인정보 수집⦁이용에 대한 동의서】
개인정보의 수집·이용 목적	장애인스포츠강좌이용권 대리 신청
수집하려는 개인정보의 항목	대리인 성명, 생년월일, 주소, 관계
개인정보의 보유 및 이용 기간	5년
동의 거부에 따른 불이익	장애인스포츠강좌이용권 신청 불가
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

20    년     월     일

(위임자)                        (서명)

(대리인)                        (서명)

[양식 1] 장애인스포츠강좌이용권 서면신청서

【부정·불성실 사용 처리기준 동의서】

국민체육진흥공단과 지방자치단체는 장애인스포츠강좌이용권 사용 및 강좌지원과 관련된 부정·불성실 처리기준에 대해 다음과 같이 안내하고 귀하의 동의를 받고자 합니다.

위 반 유 형	조치사항
① 이용자(보호자, 세대원 등 포함)와 강좌시설의 담합에 의한 현금화 - 강좌의 제공 없이 또는 수강료보다 높게 이용권 카드를 결제하고, 전액 또는 일부를 현금화함	ㅇ 이용권 지원중단 및 해당금액 반환조치 ㅇ 이용자 조치사항 - 1차 적발 : 해당 월부터 최대 2년간 이용제한 - 2차 적발 : 최대 영구 이용제한 ㅇ 강좌시설 조치사항 - 1차 적발 : 해당 월부터 최대 2년간 선정취소 - 2차 적발 : 최대 영구 취소
② 이용자(보호자, 세대원 등 포함)의 카드 부정사용 - 타인에게 카드를 양도·대여 - 이용자가 아닌 타인이 양도받은 이용권 카드를 결제해 수강료를 지원받음	ㅇ 이용권 지원중단 및 해당금액 환수 ㅇ 이용자 조치사항 - 1차 적발 : 해당 월부터 최대 2년간 이용제한 - 2차 적발 : 최대 영구 이용제한 ㅇ 부정거래자 조치사항 - 1차 적발 : 해당 월부터 최대 2년간 이용제한 - 2차 적발 : 최대 영구 이용제한
③ 지원 미대상자의 카드 부정발급 - 타인의 개인정보를 이용해 이용권 카드를 발급받아 부당하게 이용	ㅇ 이용권 지원중단 및 해당금액 환수 ㅇ 사안에 따라 관련법규에 따라 처리 - 여신전문금융업법 제70조, 개인정보 보호법 제70조, 형법 제225조, 제230조, 제231조, 제232조, 제236조, 제360조(공문서 위조, 사문서 위조, 점유이탈물 횡령 등)
④ 공급자(강좌시설)의 카드 부정사용 - 시설주에게 카드 양도로 인한 부당거래 - 이용자의 해외 출국 등으로 결석이 예상됨에도 시설주 임의 결제	ㅇ 시설주로부터 해당금액 환수 ㅇ 이용자 조치사항 - 1차 적발 · 이용자 동의 없이 시설주 임의 결제 : 강력 경고 · 이용자와 시설주의 담합 : 최대 2년간 이용제한 - 2차 적발 : 최대 영구 이용제한 ㅇ 강좌시설 조치사항 - 1차 적발 : 해당 월부터 최대 2년간 선정취소 - 2차 적발 : 최대 영구 취소
⑤ 시설관리자의 횡령 등 - 타인(개인 또는 시설단체 등)을 대리하여 스포츠강좌이용권을 발급 받은 후 명의자 모르게 시설과 담합하여 횡령하거나 타인이 사용하도록 하는 등 부당하게 사용한 경우	ㅇ 이용권 지원중단 및 해당금액 환수 ㅇ 사안에 따라 관련법규에 따라 처리 (여신전문금융업법 제70조, 개인정보보호법 제70조, 형법 제355조 횡령, 배임 등)
⑥ 단기 스포츠체험강좌 부정사용 - 타인의 개인정보를 이용해 단기스포츠 체험강좌를 신청해 지원받음	ㅇ 해당금액 환수 ㅇ 사안에 따라 관련법규에 따라 처리 (여신전문금융업법 제70조, 개인정보보호법 제70조 등)
⑦ 이용자가 결제 후 정당한 사유 없이 월 출석일수의 50% 이상 결석 - 강좌시설 또는 자치단체에 결석 사유 (사고, 입원 등) 미설명 - 2회 이상 연락에도 정당한 사유 없이 반복 결석	ㅇ 강좌시설 : 기초 자치단체 통보 - 해당금액 환수(50% 미만 출석일에 대한 수강료는 이용자 부담) - 강좌시설에 대한 불이익 없음 - 단, 미통보 누적 2회시 시설선정 취소 최대 1년 ㅇ 이용자 지원중지 - 수강료 환수 후 해당 월부터 지원중단
⑧ 이용자가 당해 연도 지원기간 중 누적 2회 미결제	ㅇ 조치사항 - 1회 : 보호자 대상 상황 확인 - 2회 : 지원중단(선택사항) ㅇ 상황 확인 후 지원중단 여부 결정 ㅇ 사고, 입원, 이사 등 부득이한 정황 고려
⑨ 그 밖의 부당한 방법으로 스포츠강좌 이용권을 사용(공급)하는 경우 등	ㅇ 사안에 따라 처리 - 지원제한기간은 위반행위, 제반 상황에 따라 50% 범위 내에서 가감 가능

위 내용에 동의합니다.         □ 동의함     □ 동의하지 않음