2022년 찾아가는 장애인 생활체육 배치 신청서
Ⅰ. 신청자 정보
성 명				생년월일
성 별	남( ), 여( )			연락처		사무실 :
소속 및 직위
						핸드폰 :
						팩 스 :
e-mail
단체주소
Ⅱ. 활동단체 정보
단 체 명				대표자명
보조인력및 자원봉사자	예시: 보조선생님 1명, 공익요원 1명 등(코로나 상황에 따라 참여 인원이 유동적으로 늘어날 수 있기에 우선 적어주세요.)
참가인원	총 인원 명			평균연령		10대 이하( ), 20대( ), 30대( ), 40대( ), 50대( ), 60대 이상( )
	남 명, 여 명
장애유형	지적( 명),	자폐( 명),			지체( 명),		기타( 명),
	청각( 명),	시각( 명),			뇌변병( 명),		비장애( 명).
장애급수	중증( 명), 경증( 명), 등급없음( 명)
Ⅲ. 신청 내용
신규 / 재신청
희망종목	예시 : 뉴스포츠, 보치아, 배드민턴, 웨이트, 플로어볼, 축구, 게이트볼 중 택 1 ★웨이트의 경우 장소, 시간 추후 공지(개인적 이동 가능한) ★배드민턴, 축구, 게이트볼의 경우 장소제공이 가능해야 함
요청기간	2022년 월 일 ~ 월 일
활동요일	매주 요일
활동시간	~ *09:00~17:00(50분 수업)
활동장소	장 소 명		※체육관 등 체육활동 공간 제공 必
	주 소
	시설현황		실내(특수학급, 체육관, 강당, 기타), 실외(운동장)
	보유장비(구체적명칭)
	운영요원 등 인원배치		( )명
홍보방안
기타사항