2021년“화성시 가족과 함께하는 장애인 요트체험 교실”참가신청서

소속 :

차수 : (    )

연번	구분	성명	성별	주민등록번호	휴대폰
1	예)장애인
2	예)아빠
3	예)엄마
4	예)동생

※가족 모두 명시, 핸드폰 없을 경우 미기입

2021.    .    .        신청인(가족대표)  :                  (서명)

복지카드 사본

장애인 생활체육 프로그램 참여를 위한 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

경기도장애인체육회는 2021년 경기도 장애인 생활체육 프로그램 지원 사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집 항목	수집 목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 생년월일 장애유형, 장애등급, 연락처	사업 참여 명단관리 및 만족도 조사	회계연도 기준으로 2년간 보관

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 장애인 생활체육 프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유 및 이용기간
경기도장애인체육회 등 관리감독기관	명단관리, 결과보고 만족도조사	성명, 성별, 생년월일, 장애유형, 장애등급, 연락처	1년
리서치기관	만족도조사	연락처	1년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 장애인 생활체육 프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2021년     월     일

본인            성명           (서명 또는 인)

경기도장애인체육회장 귀중

서약서 및 초상권 동의서

본인은 『2021년 화성시 가족과 함께 하는 장애인 요트체험 교실』참가와 관련하여

행사 주최 측에서 가입한 단체 상해보험 기본 사항인 상해 사망 ․ 후유장애, 입원 의료 실비 보장조건 외의 질병 및 상해에 대해서는 개인이 책임질 것이며,

소지품/귀중품의 분실 및 파손에 대해서도 귀 회에 어떠한 책임도 묻지 않을 것임을 확인합니다.

또한, 화성시 또는 화성시장애인체육회가 사진 및 영상물을 촬영하는 것에 동의하며 그 저작물을 홍보(블로그, SNS 등) 및 언론(신문사 등)에 사용하는 데 동의하며, 추후 초상권과 관련하여 화성시 또는 화성시장애인체육회를 상대로 일체의 소송을 제기하지 않을 것임을 확인합니다.

번호	참가자명	서명
1		(참가자 직접 서명)
2
3
4

2021년    월    일

참 가 자(대표)	(서명/인)

화성시장애인체육회장 귀하