장애인 수상스포츠 교실 참가신청서

희망일자: 2021년  월  일

연번	소속시군 (단체명)	성명	생년월일	장애유형 등급	연락처	주소
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인솔담당자		이름			연락처
남양주시 장애인 수상스포츠 교실에 참가하고자 위와 같이 신청합니다. 2021 년 5 월 일 소 속 : _ 대 표 자 : (인)

서 약 서

본인은 □2021 장애인 수상스포츠 교실□ 참가와 관련하여

1. 수상스포츠 주관 측에서 가입한 단체 상해보험 기본 사항인 상해, 사망, 후유장애, 입원의료실비 보장조건 외의 질병 및 상해에 대해서는 인솔자 및 단체가 책임질 것이며,

2. 소지품/귀중품의 분실 및 파손에 대해서도 귀 회에 어떠한 책임도 묻지 않을 것임을 확인합니다.

연번	참가자명	서명	연번	참가자명	서명
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2021년   5 월        일

소  속 :

대표자 :

남양주시장애인체육회장 귀하

장애인 생활체육 프로그램 참여를 위한 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

경기도장애인체육회는 2021년 경기도 장애인 생활체육 프로그램 지원 사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집 항목	수집 목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 생년월일 장애유형, 장애등급, 연락처	사업 참여 명단관리 및 만족도 조사	회계연도 기준으로 2년간 보관

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 장애인 생활체육 프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유 및 이용기간
경기도장애인체육회 등 관리감독기관	명단관리, 결과보고 만족도조사	성명, 성별, 생년월일, 장애유형, 장애등급, 연락처	1년
리서치기관	만족도조사	연락처	1년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 장애인 생활체육 프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2021년     월     일

본인            성명           (서명 또는 인)

경기도장애인체육회장 귀중