장애인스포츠강좌이용권 단기 스포츠체험강좌 신청서

※ 뒤쪽 유의사항을 읽은 뒤 작성을 부탁드리며, [  ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

접수번호 :

접수일 :

처리기간 :

희망 참가일

1부 9. 15.(화) □

2부 9. 16.(수) □

3부 9. 17.(목) □

※ 선착순 모집으로 선택하신 참가일이 초과될 경우, 다른 일자 참가로 편성될 수 있습니다.

겉옷 사이즈

85 □

90 □

95 □

100 □

105 □

110 □

115 □

※ 참여대상자(장애인)에게만 지급되며, 보호자에게는 지급되지 않습니다.

신청자

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

회원구분

기초생활수급	생계 [ ] 주거 [ ] 의료 [ ] 교육 [ ]
차상위 계층	확인서발급대상 [ ] 장애급여수령 [ ] 자활근로 [ ] 본인부담경감 [ ]

장애정도정보

□ 중증(종전 1~3급)    □ 경증(종전 4~6급)

장애유형정보

□ 지체         □ 시각       □ 청각/언어

□ 지적/자폐    □ 뇌병변     □ 기타(신장, 심장, 호흡기 등)

휴대전화번호

주   소

장애인스포츠강좌이용권(월강좌) 선정여부

[  ]선정 [  ]미선정

㉯

보호자

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

관계

휴대전화번호

주   소

※ 본 사업은「국민체육진흥법 제22조의2(자료제공의 요청 및 전산망의 이용), 시행령 제44조의3(고유식별 정보 등의 처리)를 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

㉮,㉯  단기 스포츠체험강좌를 신청하고자하는 대상자

- “회원구분”기초생활수급자, 차상위계층 중 선택하여 체크합니다.

- “휴대전화번호”각종 안내문자가 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

- “주소”주민등록상 주소 전체를 정확히 기재하시기 바랍니다. (아파트 등의 경우 동․호수 까지)

위와 같이 20  년도 장애인스포츠강좌이용권 단기 스포츠체험강좌를 신청합니다.

2020 년     월    일

신청자 또는 법정대리인(보호자)          (서명 또는 인)

화 성 시 장 귀하

첨부

서류

∘ 해당 지자체에서 확인이 필요한 경우, 신청인의 수급증명서 사본 1부

∘ 대리인 신청 시 : 대리인 신분증명서 사본 1부 추가

수수료

없 음

【개인정보 수집⦁이용 및 제공에 대한 동의서】

국민체육진흥공단과 지방자치단체는 장애인스포츠강좌이용권 단기 스포츠체험강좌 신청에 필요한 개인정보의 수집·이용 및 제공을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법) 에 따라 아래와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 대해 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 동의

개인정보의 수집·이용 목적	단기 스포츠체험강좌 신청(요트교실 참가 사업운용에 사용 및 보험가입 등) 행정정보공동이용시스템을 통한 정보조회(수급자격, 장애여부 및 정도)
수집하려는 개인정보의 항목 * 주민등록번호는 국민체육진흥법 제22조 및 같은 법 시행령 제44조의3에 의거 수집합니다.	필수
	주민등록번호, 성명, 수급정보, 휴대전화번호, 주소, 장애유형 및 정도, 장애인스포츠강좌이용권 선정여부
개인정보의 보유 및 이용 기간	5년(보조금 관리에 관한 법률 제25조에 의거)
동의 거부에 따른 불이익	단기 스포츠체험강좌 신청 불가
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
신청인	□	□
보호자	□	□

2. 법정대리인 동의(만 14세 미만 신청자만 해당, 개인정보보호법 제22조제5항에 의거)

법정대리인 성명	연락처	관계
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 민감정보 수집·이용

민감정보 수집·이용 목적	단기 스포츠체험강좌 신청
민감정보 수집·이용 항목	장애정도, 장애유형
민감정보 이용기간	5년
민감정보 수집·이용 동의 거부에 따른 불이익	단기 스포츠체험강좌 신청 불가
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

4. 고유식별정보 수집·이용

고유식별정보 수집·이용 목적	단기 스포츠체험강좌 신청
고유식별정보 수집·이용 항목	외국인등록번호
고유식별정보 이용 기간	5년
고유식별정보 수집·이용 동의 거부에 따른 불이익	단기스포츠체험강좌 신청 불가
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 작성하신 개인정보는 단기 스포츠체험강좌 등 본 사업 이외 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2020년    월    일

신청자 또는 법정대리인(보호자)       (서명 또는 인)

위   임   장

위임자 성명 :	생년월일 :
주민등록상 주소 :

본인은 장애인스포츠강좌이용권 사업의 단기 스포츠체험강좌 신청을 아래 사람에게 위임하며, 동 위임에 따른 모든 책임을 본인이 질 것을 서약합니다.

대리인 성명 :

생년월일 :

주민등록상 주소 :

위임자와의 관계 :

【(대리인) 개인정보 수집⦁이용에 대한 동의서】
개인정보의 수집·이용 목적	단기 스포츠체험강좌 대리 신청
수집하려는 개인정보의 항목	대리인 성명, 생년월일, 주소, 관계
개인정보의 보유 및 이용 기간	5년
동의 거부에 따른 불이익	단기 스포츠체험강좌 신청 불가
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

2020년     월    일

(위임자)                        (서명)

(대리인)                        (서명)

서 약 서

본인은 『2020 화성시 장애인 요트체험 교실』참가와 관련하여

행사 주최 측에서 가입한 단체 상해보험 기본 사항인 상해

사망 ․ 후유장애, 입원의료실비 보장조건 외의 질병 및 상해에 대해서는

본인 및 보호자(인솔단체)가 책임질 것이며,

소지품/귀중품의 분실 및 파손에 대해서도 귀 시에 어떠한 책임도

묻지 않을 것임을 확인합니다.

2020년   월    일

신청자 또는 법정대리인(보호자)	(서명)

화 성 시 장 귀하