2025년 반다비 체육센터 프로그램 이용 신청서

신청교실						(예시. 체육관_보치아A, 헬스장_스트레칭교실)
인적사항
성 명			생년월일		장애유형 (중증/경증)	(중증/경증)	성별	남 / 여
주 소					연 락 처
※주의사항 및 안내사항 1. 참여자는 지도자를 믿고 지시에 따라 수업에 참여한다. 2. 참가자 장애 유형과 증상 정도에 따른 의사의 처방이 있거나 필요한 경우 반드시 지도자에게 공지한다. 3. 참가자 부주의로 발생한 사고 시 본인이 책임을 진다. 4. 참여자 출석률 50% 미만일 경우 합반 또는 폐강될 수 있음. 5. 1인 최대 2강좌까지 참여 가능. 6. 화성시장애인체육회에서 발생하는 행사 및 업무(대회지원, 지도자 교육, 지도자의 개인사유 등), 개인의 일정은 사전에 공지하여 수업 진행에 차질이 없도록 하며, 이에 따라 수업이 휴강될 수 있다. 7. 부득이한 사정으로 수업 결강 시 보강수업은 이루어지지 않는다. (대체강사 파견 불가) 8. 수업시간에 촬영하는 동영상 및 사진은 화성시장애인체육회에서 필요한 자료이며, 이용자의 모든 정보는 목적(홍보 및 영상자료)에 필요한 용도 이외에는 유출하지 않는다. 단, 본 목적 외 필요시 참여자의 동의를 구한다. 9. 수업 시작 10분 전 입장 가능하며 실내 운동화 필수 소지해야 함. ※본 강좌는 장애인 생활체육지도자 배치 프로그램으로 별도의 수업료를 받지 않습니다. 위의 내용을 숙지하고 이해하였으며, 화성시장애인체육회에서 제공되는“반다비 체육센터 프로그램”에 참여하고자 동의하며 상기 내용에 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다. 2025년 월 일 (서명 또는 인)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

※ 반다비 체육센터 프로그램을 위하여 아래의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

❚ 개인정보 수집·이용

필수수집항목	수집목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 주민등록번호, 장애유형, 연락처	사업 참여 명단을 위한 각종 개인정보의 수집	회계연도를 기준으로 3년간 보관

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?            예.(     )   아니요.(     )

❚ 제 3자의 제공

제공 대상	제공정보의 이용 목적	제공 정보	보유 및 이용 기간
화성시, 경기도 등 관리ㆍ감독기관, 보험기관	사업 결과보고 보험가입	성명, 성별, 주민등록번호 장애유형	회계연도를 기준으로 3년간 보관
※법령의 규정에 의거하거나, 사업결과보고 목적으로 상급기관의 요구가 있는 경우

상기와 같이 개인정보 제공하는 것에 대하여 동의하십니까?              예.(     ) 아니요.(     )

❚ 동의거부권리

개인정보 제공을 거부할 수 있으나 이 경우 반다비 체육센터 프로그램 참여 명단에 포함할 수 없습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 ․ 이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

2025년   2월    일

본인(보호자)  성명          (서명 또는 인)

※14세 미만 아동인 경우 반드시 대리인 동의가 필요합니다.

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