2024년 장애인생활체육 활성화 사업

“프로스포츠 경기관람 체험 교실” 신청서

소속 :

연번	구분	성명	성별	생년월일	휴대폰	휠체어 여부
1	예)장애인					o / x
2	예)엄마

※동반인 인적 사항도 모두 기입

★성명, 생년월일, 휴대폰 번호, 휠체어 여부 다시 한번 확인

2024.    .    .        신청인(대리인)  :                  (서명)

복지카드 사본

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

※ 장애인생활체육활성화사업(프로 스포츠 경기관람 체험 교실)을 위하여 아래의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

❚ 개인정보 수집·이용

필수수집항목	수집목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 주민등록번호,장애유형, 연락처	사업 참여 명단을 위한 각종 개인정보의 수집	회계연도를 기준으로 3년간 보관

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?            예.(     )   아니요.(     )

❚ 제3자의 제공

제공 대상	제공정보의 이용 목적	제공 정보	보유 및 이용 기간
○○ 등 관리감독기관	사업 결과보고	성명, 성별, 생년월일, 장애유형	회계연도를 기준으로 3년간 보관
※법령의 규정에 의거하거나, 사업결과보고 목적으로 상급기관의 요구가 있는 경우

상기와 같이 개인정보 제공하는 것에 대하여 동의하십니까?                    예.(     ) 아니요.(     )

❚ 동의 거부권리

개인정보 제공을 거부할 수 있으나 이 경우 장애인생활체육활성화사업(프로 스포츠 경기관람 체험 교실) 참여 명단에 포함할 수 없습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 ․ 이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

2024년    월    일

본인(보호자)  성명          (서명 또는 인)

※대표 1인 작성

※14세 미만 아동인 경우 반드시 대리인 동의가 필요합니다.

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