양식 1	장애인스포츠강좌이용권 서면신청서

장애인스포츠강좌이용권 신청서

※ 유의사항을 읽은 후 작성을 부탁드리며, [  ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

접수번호 :

접수일 :

처리기간 :

㉮

신청자 1

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

수급정보

[  ] 기초생활수급       [  ] 차상위 확인서발급대상  [  ] 차상위 장애인

[  ] 차상위 자활근로    [  ] 차상위 본인부담경감   [  ] 일반 장애인

장애정도

□ 중증(종전 1∼3급)          □ 경증(종전 4∼6급)

장애유형

□ 지체         □ 시각       □ 청각/언어

□ 지적/자폐    □ 뇌병변     □ 기타(신장, 심장, 호흡기 등)

휴대전화번호

홈페이지ID

이메일(선택)

전화번호(선택)

기타사항(선택)

□ 다문화가정   □ 다자녀가정   □ 없음

주소

㉮

신청자 2

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

수급정보

[  ] 기초생활수급       [  ] 차상위 확인서발급대상  [  ] 차상위 장애인

[  ] 차상위 자활근로    [  ] 차상위 본인부담경감   [  ] 일반 장애인

장애정도

□ 중증(종전 1∼3급)          □ 경증(종전 4∼6급)

장애유형

□ 지체         □ 시각       □ 청각/언어

□ 지적/자폐    □ 뇌병변     □ 기타(신장, 심장, 호흡기 등)

휴대전화번호

홈페이지ID

이메일(선택)

전화번호(선택)

기타사항(선택)

□ 다문화가정   □ 다자녀가정   □ 없음

주소

㉯

세대주

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

㉰

카드

발급자

동일정보선택

[  ] 기존 카드발급자    [  ] 세대주    [  ] 신청자(수혜자 본인)    [  ] 기타(친척 등)

(기타)

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

카드구분

체크카드

휴대전화번호

신청자와의 관계

주소

※ 본 사업은「국민체육진흥법」 제22조의2(자료제공의 요청 및 전산망의 이용) 및 동법 시행령 제23조의3(자료제공의 요청 범위), 제44조의3(고유식별정보 등의 처리)을 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

㉮  장애인스포츠강좌이용권을 사용하고자(장애인스포츠강좌 수강 희망)하는 장애인

- “수급정보” 기초생활수급, 차상위계층, 일반 장애인 중 선택하여 체크합니다.

- “휴대전화번호”각종 안내문자, 카드발급 안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

- “주소”주민등록상 주소 전체를 정확히 기재하시기 바랍니다.(아파트 등의 경우 동·호수 까지)

㉯ “세대주”는 주민등록등본상 세대주 정보를 기입합니다.

㉰  장애인스포츠강좌이용권 전용카드 발급을 위해 내용을 작성합니다.“세대주”발급을 원칙으로 하며,
불가피한 경우, 동일 세대의 성인이 “기타” 체크(추가정보 기입) 후 신청 가능합니다.

동일세대에 성인이 없을 경우, 만 14세 이상의 신청자 본인 명의로 신청 가능합니다. 단, 미성년자의
카드발급의 경우 카드발급이 원활히 이루어지지 않을 수 있으니 이점 유의하여 주시기 바랍니다.
기타 자세한 사항 및 상기사항에 해당되지 않는 경우, 담당 공무원에게 문의하시기 바랍니다.

위와 같이 20 년도 장애인스포츠강좌이용권을 신청합니다.
20 년 월 일
신청자 또는 법정대리인 (서명 또는 인)
○○○○○시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부 서류	∘ 해당 지자체에서 확인이 필요한 경우, 신청인의 수급증명서 사본 1부 ∘ 대리인 신청 시, 대리인 신분증명서 사본 1부 추가	수수료 없 음

【장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 제공을 위한 개인정보 수집⦁이용 및 제3자 제공 동의서】

국민체육진흥공단과 지방자치단체는 장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 제공에 필요한 개인정보의 수집·이용 및 제공을 위하여 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제16조(개인정보의 수집 제한), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한), 제19조(개인정보를 제공받은 자의 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법) 및 제22조의2(아동의 개인정보 보호)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

※ 작성하신 개인정보는 본 사업 이외 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

1. 개인정보의 수집·이용 내역(필수·선택항목)

개인정보의 수집·이용 목적	장애인스포츠강좌이용권(단기스포츠체험강좌 포함) 회원서비스 제공 (신청, 카드발급, 결제, 정산 및 서비스 안내)
개인정보의 수집·이용 항목	필수항목		선택항목
	◉ 신청자 : 성명, 수급정보, 휴대전화번호, 홈페이지ID, 주소 ◉ 세대주 : 성명 ◉ 카드발급자 : 성명, 휴대전화번호, 신청자와의 관계, 주소, 동일정보선택(기존 카드발급자, 세대주, 신청자, 기타 여부)		◉ 신청자 : 이메일, 전화번호, 다문화가정여부, 다자녀가정여부
개인정보의 보유·이용 기간	5년 (「보조금 관리에 관한 법률」 제25조에 의거)		5년 (「보조금 관리에 관한 법률」 제25조에 의거)
수집·이용 동의 거부에 따른 불이익	귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 필수항목 미동의 시 장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 제공 신청이 불가합니다.		귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 선택항목 미동의 시 장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 제공 신청이 불가한 것은 아니나, 일부 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.
위 내용에 동의합니다.	필수항목		선택항목
	동의	미동의	동의	미동의
신청자 1	□	□	□	□
신청자 2	□	□	□	□
세대주	□	□	비해당
카드발급자	□	□

2. 법정대리인 동의(만 14세 미만 신청자만 해당, 「개인정보 보호법」 제22조의2에 의거)

법정대리인 성명	연락처	서명 또는 인
		(인)
위 내용에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의

3. 민감정보의 수집·이용 내역(필수항목)

구 분	민감정보의 수집·이용 동의
민감정보의 수집·이용 목적	장애인스포츠강좌이용권 수혜자격 확인
민감정보의 수집·이용 항목	◉ 신청자 : 장애정보(정도, 유형)
민감정보의 보유·이용 기간	5년(「보조금 관리에 관한 법률」 제25조에 의거)
수집·이용 동의 거부에 따른 불이익	귀하는 위의 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 미동의 시 장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 제공 신청이 불가합니다.
위 내용에 동의합니다.	필수항목
	동의	미동의
신청자 1	□	□
신청자 2	□	□

4. 행정정보 공동이용시스템을 활용한 장애인스포츠강좌이용권 수혜자격 확인

이용목적	장애인스포츠강좌이용권 수혜자격 확인
공동이용 행정정보항목	◉ 신청자 : 주민등록표 등‧초본, 국민기초생활수급증명서, 한부모가족증명서, 장애연금, 장애수당, 장애아동수당수급자확인서, 차상위 본인부담경감대상자 증명서, 장애인 등록 정보(장애인등록증 등)
동의 거부에 따른 불이익	귀하는 위의 행정정보 공동이용시스템 활용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 미동의 시 본인 해당 구비서류를 제출해주셔야 합니다.
위 내용에 동의합니다.	행정정보 공동이용시스템 활용
	동의	미동의
신청자 1	□	□
신청자 2	□	□

※ 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의를 통해 기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류
(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 귀하의 동의를 받고자 합니다.

5. 개인정보 제3자 제공 내역(필수·선택항목)

제공받는 자	신한카드		가맹시설		대한장애인체육회
개인정보 제공 목적	카드발급 및 정산		수강신청자 확인, 강좌운영 서비스 제공		장애인스포츠강좌이용권 만족도 조사
제공하는 개인정보 항목	필수항목		필수항목		선택항목
	◉ 카드발급자 : 주민등록번호(외국인등록번호), 성명, 휴대전화번호, 신청자와의 관계, 주소		◉ 신청자 : 성명, 홈페이지ID, 휴대전화번호		◉ 신청자 : 성명, 휴대전화번호, 주소
제공받는 자의 개인정보 보유·이용 기간	탈퇴 시 삭제		5년 (「보조금 관리에 관한 법률」 제25조에 의거)		만족도 조사 용역완료 후 삭제
제3자 제공 동의 거부에 따른 불이익	귀하는 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 미동의 시 카드발급이 불가합니다.		귀하는 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 미동의 시 장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 제공 신청이 불가합니다.		귀하는 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 미동의 시 불이익은 없습니다.
위 내용에 동의합니다.	필수항목		필수항목		선택항목
	동의	미동의	동의	미동의	동의	미동의
신청자 1	비해당		□	□	□	□
신청자 2			□	□	□	□
카드발급자	□	□	비해당		비해당

6. 기타 고지사항

※ 「개인정보 보호법」 제24조의2 제1항에 의거 정보주체의 동의 없이 고유식별정보를 처리합니다.

구 분	고유식별정보의 처리
고유식별정보의 처리 목적	장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 제공 (신청, 카드발급, 정산 및 서비스 안내)
고유식별정보의 처리 항목	◉ 신청자 : 주민등록번호(외국인등록번호) ◉ 세대주 : 주민등록번호(외국인등록번호) ◉ 카드발급자 : 주민등록번호(외국인등록번호)
고유식별정보의 처리 근거	「국민체육진흥법」 제22조의2 및 동법 시행령 제23조의3, 제44조의3

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

20  년     월     일

신청자 1 또는 법정대리인           (서명 또는 인)

신청자 2 또는 법정대리인           (서명 또는 인)

위   임   장

위임자 성명 :	생년월일 :
주민등록상 주소 :

본인은 장애인스포츠강좌이용권 신청을 아래 사람에게 위임하며, 동 위임에 따른 모든 책임을 본인이 질 것을 서약합니다.

대리인 성명 :

생년월일 :

주민등록상 주소 :

위임자와의 관계 :

【(대리인) 개인정보 수집⦁이용에 대한 동의서】
개인정보의 수집·이용 목적	장애인스포츠강좌이용권 대리 신청
개인정보의 수집·이용 항목	대리인 성명, 생년월일, 주소, 위임자와의 관계
개인정보의 보유·이용 기간	5년(「보조금 관리에 관한 법률」 제25조에 의거)
수집·이용 동의 거부에 따른 불이익	귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 미동의 시 장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 제공 신청이 불가합니다.
위 내용에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의

20    년     월     일

(위임자)                        (서명)

(대리인)                        (서명)

【부정·불성실 사용 처리기준 동의서】

국민체육진흥공단과 지방자치단체는 장애인스포츠강좌이용권 사용 및 강좌지원과 관련된 부정·불성실 처리기준에 대해 다음과 같이 안내하고 귀하의 동의를 받고자 합니다.

구분	주체	내용	조치사항
허위 신청	보조금 수령자 (제3자)	타인의 개인정보를 이용해 이용권을 수령하여 부당하게 이용	ㅇ 부정하게 지급받은 금액 환수 ㅇ 제재부가금 부과 ㅇ 관련법령에 따른 수사의뢰| 또는 고발 - 「형법」, 「개인정보보호법」, 「여신전문금융업법」 등
목적 외 사용	보조금 수령자 (이용자)	가맹시설과 담합하여 현금화, 타인에게 카드를 양도·대여, 거래대행 등 시도	ㅇ 적발 즉시 이용권 지원중단 (1차 : 해당 월부터 최대 2년간 이용제한, 2차 : 최대 영구 이용제한) ㅇ 목적 외 사용 금액 환수 ㅇ 제재부가금 부과
	가맹시설	강좌의 제공 없이 거래한 것으로 가장하는 행위(현금화 등)	ㅇ 가맹시설 선정취소 (1차 : 해당 월부터 최대 2년간 선정취소, 2차 : 최대 영구 선정취소) ㅇ 관련법령에 따른 처리
제3자 사용	복지시설	명의자 동의 없이 신청 및 사용 (개인유용, 제3자 사용, 가맹시설 담합 후 현금화 등)	ㅇ 부정하게 지급받은 금액 환수 ㅇ 제재부가금 부과 ㅇ 관련법령에 따른 수사의뢰 또는 고발 - 「형법」, 「개인정보보호법」, 「여신전문금융업법」 등
	가맹시설	이용자 동의 없이 시설주가| 임의 결제 (예: 해외출국 등 결석이 예상됨에도 결제)	ㅇ 부정하게 지급받은 금액 환수 ㅇ 제재부가금 부과 ㅇ 관련법령에 따른 수사의뢰 또는 고발 - 「형법」, 「개인정보보호법」, 「여신전문금융업법」 등 ㅇ 가맹시설 선정취소 (1차 : 해당 월부터 최대 2년간 선정취소, 2차 : 최대 영구 선정취소)
불성실 사용	보조금 수령자 (이용자)	수강신청 후 정당한 사유 없이 월 출석일수의 50% 이상 결석 (정당한 사유: 사고, 질병 등)	ㅇ 1차: 경고 및 해당 월 수강료 환수 2차: 적발 시점부터 이용권 지원 중단(해당연도), 해당 월 수강료 환수 * 지자체 담당자가 정당한 사유에 대한 증빙자료(입원확인서 등) 확인 후 조치 예외처리 가능
		이용자가 지원기간 내 미사용시	ㅇ 1개월 : 보호자 대상 상황 확인 ㅇ 2개월 : 지자체 판단 하 지원중단 여부 결정 ㅇ 연속 3개월 : 자동 지원중단(시스템) * 단, 지자체 담당자가 상황 확인 후 부득이한 경우 지원재개 가능 * 연속 3개월 미사용 지원중단 시 차년도 선정시 선정순위 조정가능
	가맹시설	이용자가 50% 미만 출석 시에도 정상적으로 출석한 것으로 등록	ㅇ 가맹시설 선정취소 (1차 : 해당 월부터 최대 2년간 선정취소, 2차 : 최대 영구 선정취소)
기타	가맹시설	동일한 강좌를 장애인스포츠강좌이용권 사용자에게만 높은 금액을 요구하는 행위	ㅇ 가맹시설 선정취소 (1차 : 해당 월부터 최대 2년간 선정취소, 2차 : 최대 영구 선정취소)

상기 본인은 『부정·불성실 사용 처리기준』에 동의함

□ 동의     □ 미동의

양식 2	장애인스포츠강좌이용권 취소신청서

장애인스포츠강좌이용권 취소신청서
※ 아래의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
접수번호		접수일					처리기간	7일 이내
세대주 정보	성명(국문)				주민등록번호 -
	개인정보 수집동의 [ ] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다. [ ] 주민등록번호 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다.
취소희망 회원정보	성명(국문)				주민등록번호 -
	주민등록상 주소
	소속 주민자치센터(* 주민등록상 주소지를 관할하는 주민자치센터명을 기재)
	전화번호(연락처)				전자우편주소(선택기재) @
	개인정보 수집동의 [ ] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다. [ ] 주민등록번호 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다.
ㅇ 2024년도 장애인스포츠강좌이용권 결제이력이 없는 경우에 한하여 취소신청이 가능합니다. ㅇ 본 취소신청서 접수 후 취소신청자에 대한 연내 장애인스포츠강좌이용권 재신청은 불가능합니다. ㅇ 주민등록번호 및 개인정보 수집 및 이용 거부 시 취소신청이 제한됨을 양해바랍니다.
신청인 본인 여부	[ ] 본인 [ ] 세대주 [ ] 기타 대리신청인 (위임장 필수)
대리인위임장	본인은 장애인스포츠강좌이용권 취소신청을 아래 사람에게 위임하며, 동 위임에 따른 모든 책임을 본인이 질 것을 서약합니다.
	성명 :					주민등록번호 :
	주민등록상 주소 :
	위임자와의 관계 :
	※ 본 란은 대리인(신청인 본인 또는 만 14세 미만 아동의 법정보호자 제외) 위임 시에만 작성합니다.
시군구청 담당자	신청인의 신분증명서 확인 유[ ] 무[ ]
위와 같이 20 년도 장애인스포츠강좌이용권 취소를 신청합니다. 장애인스포츠강좌이용권 취소 후 연도 내 재신청을 할 수 없다는 사실을 숙지하였으며, 이에 이의를 제기하지 않겠습니다.
20 년 월 일
신청인(대리 신청인)			(서명 또는 인)
○○○○○시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

양식 3	장애인스포츠강좌이용권 가맹시설 현장확인서

장애인스포츠강좌이용권 가맹시설 현장확인서

시설명	OO센터	확인일자	24. 11. 1.(수)

구 분	세 부 내 용
강좌 내용	장애인 전용 강좌: 0개(강좌명 기재) 장애인·비장애인 공통: 0개(강좌명 기재)
배치 지도자	장애인스포츠지도사 0명 비장애인스포츠지도사 0명
이용 가능한 장애유형	□ 지체 □ 시각 □ 청각/언어 □ 지적/자폐 □ 뇌병변 □ 기타(신장, 심장, 호흡기 등) * 사유: 엘리베이터가 없어 지체 장애인 이용 어려움 등
접근성	장애인주차 면수: 이용가능 대중교통 현황 * 버스정류장: 시설과의 거리, 버스 번호 등 기재 * 지하철: 시설과의 거리 및 시간, 가장 가까운 출입구 번호 등 기재 차량운행 유무:
안전시설	소화전, 가스설비, 비상대피 안내도(비상구), 유도 및 안내설비, 경보 및 피난시설 등 설치된 시설 기재
책임보험	상해보험, 화재보험 등과 같은 책임보험에 가입 유무
운영실적	사업자 등록 후 3개월 이상 운영 실적 유무
편의시설	장애인화장실, 탈의실, 승강기, 경사로, 샤워실, 탈의실, 점자블록 등 설치된 편의시설 기재 (수용장) 입수편의를 위한 경사로·손잡이 등 입수보조시설, 수영장과 연계된 탈의실 진입보조시설, 탈의 및 샤워보조기구, 보조 휠체어 등 설치된 편의시설 기재
기타	복지관, 장애인자립생활센터에서 외부 체육시설을 활용할 경우 외부 체육 시설 활용협약체결서 유무: ○, X 재활치료 목적의 의료기관(부속기관) 여부: ○, X 학업지원, 물리치료, 재활치료 목적을 위한 시설 여부: ○, X * 심리운동·국어‧영어‧수학‧음악‧미술‧서예‧한자‧풍물‧블록조립 등

현장 사진

현장점검 최종 의견

ㅇ 동 시설은 ....... 장애인스포츠강좌이용권 가맹시설로 (시각/ 청각/ 지체/ ...)장애 유형의 경우에 한해 적합한 시설로 판단됨

□ 점검자: OO장애인체육회  OO부  주임  홍길동  (서명)

양식 4	단기스포츠체험강좌 서면신청서(예시, 필요에 따라 수정가능)

장애인스포츠강좌이용권 단기스포츠체험강좌 신청서

※ 유의사항을 읽은 후 작성을 부탁드리며, [  ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

접수번호 :

접수일 :

처리기간 :

㉮

신청자 1

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

수급정보

[  ] 기초생활수급        [  ] 차상위 확인서발급대상  [  ] 차상위 장애인

[  ] 차상위 자활근로     [  ] 차상위 본인부담경감   [  ] 일반 장애인

장애정도

□ 중증(종전 1∼3급)          □ 경증(종전 4∼6급)

장애유형

□ 지체         □ 시각       □ 청각/언어

□ 지적/자폐    □ 뇌병변     □ 기타(신장, 심장, 호흡기 등)

휴대전화번호

이메일(선택)

전화번호(선택)

주소

장애인스포츠

강좌이용권

(월강좌)선정여부

[  ] 선정                 [  ] 미선정

㉮

신청자 2

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

수급정보

[  ] 기초생활수급        [  ] 차상위 확인서발급대상  [  ] 차상위 장애인

[  ] 차상위 자활근로     [  ] 차상위 본인부담경감   [  ] 일반 장애인

장애정도

□ 중증(종전 1∼3급)          □ 경증(종전 4∼6급)

장애유형

□ 지체         □ 시각       □ 청각/언어

□ 지적/자폐    □ 뇌병변     □ 기타(신장, 심장, 호흡기 등)

휴대전화번호

이메일(선택)

전화번호(선택)

주소

장애인스포츠

강좌이용권

(월강좌)선정여부

[  ] 선정                 [  ] 미선정

㉯

세대주

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

※ 본 사업은「국민체육진흥법」 제22조의2(자료제공의 요청 및 전산망의 이용) 및 동법 시행령 제23조의3(자료제공의 요청 범위), 제44조의3(고유식별정보 등의 처리)을 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

㉮  장애인스포츠강좌이용권 단기스포츠체험강좌를 사용하고자(장애인스포츠강좌 수강 희망)하는 장애인

- “수급정보” 기초생활수급, 차상위계층, 일반 장애인 중 선택하여 체크합니다.

- “휴대전화번호”각종 안내문자, 카드발급 안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

- “주소”주민등록상 주소 전체를 정확히 기재하시기 바랍니다.(아파트 등의 경우 동·호수 까지)

㉯ “세대주”는 주민등록등본상 세대주 정보를 기입합니다.

위와 같이 20 년도 장애인스포츠강좌이용권 단기스포츠체험강좌를 신청합니다.
20 년 월 일
신청자 또는 법정대리인 (서명 또는 인)
○○○○○시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부 서류	∘ 해당 지자체에서 확인이 필요한 경우, 신청인의 수급증명서 사본 1부 ∘ 대리인 신청 시, 대리인 신분증명서 사본 1부 추가	수수료 없 음

【장애인스포츠강좌이용권 단기스포츠체험강좌 회원서비스 제공을 위한 개인정보 수집⦁이용에 대한 동의서】

국민체육진흥공단과 지방자치단체는 장애인스포츠강좌이용권 단기스포츠체험강좌 회원서비스 제공에 필요한 개인정보의 수집·이용 및 제공을 위하여 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제16조(개인정보의 수집 제한), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한), 제19조(개인정보를 제공받은 자의 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법) 및 제22조의2(아동의 개인정보 보호)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

※ 작성하신 개인정보는 본 사업 이외 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

1. 개인정보의 수집·이용 내역(필수, 선택)

개인정보의 수집·이용 목적	장애인스포츠강좌이용권 단기스포츠체험강좌 회원서비스 제공
개인정보의 수집·이용 항목	필 수		선 택
	◉ 신청자 : 성명, 수급정보, 휴대전화번호, 홈페이지ID, 주소 ◉ 세대주 : 성명		◉ 신청자 : 이메일, 전화번호
개인정보의 보유·이용 기간	5년 (「보조금 관리에 관한 법률」 제25조에 의거)		5년 (「보조금 관리에 관한 법률」 제25조에 의거)
수집·이용 동의 거부에 따른 불이익	귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 필수항목 미동의 시 장애인스포츠강좌이용권 단기스포츠체험강좌 회원서비스 제공 신청이 불가합니다.		귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 선택항목 미동의 시 장애인스포츠강좌이용권 단기스포츠체험강좌 회원서비스 제공 신청이 불가한 것은 아니나, 일부 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.
위 내용에 동의합니다.	필수항목		선택항목
	동의	미동의	동의	미동의
신청자 1	□	□	□	□
신청자 2	□	□	□	□
세대주	□	□	비해당

2. 법정대리인 동의(만 14세 미만 신청자만 해당, 「개인정보 보호법」 제22조의2에 의거)

법정대리인 성명	연락처	관계	서명
			(인)
위 내용에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의

3. 민감정보 수집·이용 내역(필수)

구 분	민감정보 수집·이용 동의
민감정보의 수집·이용 목적	장애인스포츠강좌이용권 단기스포츠체험강좌 수혜자격 확인
민감정보의 수집·이용 항목	◉ 신청자 : 장애정보(정도, 유형)
민감정보의 보유·이용 기간	5년(「보조금 관리에 관한 법률」 제25조에 의거)
수집·이용 동의 거부에 따른 불이익	귀하는 위의 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 미동의 시 장애인스포츠강좌이용권 단기스포츠체험강좌 회원서비스 제공 신청이 불가합니다.
위 내용에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의

4. 행정정보 공동이용시스템을 활용한 장애인스포츠강좌이용권 단기스포츠체험강좌 수혜자격 확인

이용 목적	장애인스포츠강좌이용권 단기스포츠체험강좌 수혜자격 확인
공동이용 행정정보 항목	주민등록표 등‧초본, 국민기초생활수급증명서, 한부모가족증명서, 장애연금, 장애수당, 장애아동수당수급자확인서, 차상위 본인부담경감대상자 증명서, 장애인 등록 정보(장애인등록증 등)
동의 거부에 따른 불이익	귀하는 위의 행정정보 공동이용시스템 활용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 미동의 시 본인 해당 구비서류를 제출해주셔야 합니다.
위 내용에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의

※ 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의를 통해 기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류
(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 귀하의 동의를 받고자 합니다.

5. 기타 고지사항

※ 「개인정보 보호법」 제24조의2 제1항에 의거 정보주체의 동의 없이 고유식별정보를 처리합니다.

구 분	고유식별정보 처리
고유식별정보의 처리 목적	장애인스포츠강좌이용권 단기스포츠체험강좌 회원서비스 제공
고유식별정보의 처리 항목	◉ 신청자 : 주민등록번호(외국인등록번호) ◉ 세대주 : 주민등록번호(외국인등록번호)
고유식별정보의 처리 근거	「국민체육진흥법」 제22조의2 및 동법 시행령 제23조의3, 제44조의3

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

20  년     월     일

신청자 또는 법정대리인           (서명 또는 인)

위   임   장

위임자 성명 :	생년월일 :
주민등록상 주소 :

본인은 장애인스포츠강좌이용권 단기스포츠체험강좌 신청을 아래 사람에게 위임하며, 동 위임에 따른 모든 책임을 본인이 질 것을 서약합니다.

대리인 성명 :

생년월일 :

주민등록상 주소 :

위임자와의 관계 :

【(대리인) 개인정보 수집⦁이용에 대한 동의서】
개인정보의 수집·이용 목적	장애인스포츠강좌이용권 단기스포츠체험강좌 대리 신청
개인정보의 수집·이용 항목	대리인 성명, 생년월일, 주소, 위임자와의 관계
개인정보의 보유·이용 기간	5년(「보조금 관리에 관한 법률」 제25조에 의거)
수집·이용 동의 거부에 따른 불이익	귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 미동의 시 장애인스포츠강좌이용권 단기스포츠체험강좌 회원서비스 제공 신청이 불가합니다.
위 내용에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의

20   년     월     일

(위임자)                        (서명)

(대리인)                        (서명)