양식 1	장애인스포츠강좌이용권 서면신청서

장애인스포츠강좌이용권 신청서

※ 유의사항을 읽은 후 작성을 부탁드리며, [  ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

접수번호 :

접수일 :

처리기간 :

㉮

신청자 1

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

수급정보

[  ] 기초생활수급       [  ] 차상위 확인서발급대상  [  ] 차상위 장애인

[  ] 차상위 자활근로    [  ] 차상위 본인부담경감   [  ] 일반 장애인

장애정도

□ 중증(종전 1∼3급)          □ 경증(종전 4∼6급)

장애유형

□ 지체         □ 시각       □ 청각/언어

□ 지적/자폐    □ 뇌병변     □ 기타(신장, 심장, 호흡기 등)

휴대전화번호

홈페이지ID

이메일(선택)

전화번호(선택)

기타사항(선택)

□ 다문화가정   □ 다자녀가정   □ 없음

주소

㉮

신청자 2

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

수급정보

[  ] 기초생활수급       [  ] 차상위 확인서발급대상  [  ] 차상위 장애인

[  ] 차상위 자활근로    [  ] 차상위 본인부담경감   [  ] 일반 장애인

장애정도

□ 중증(종전 1∼3급)          □ 경증(종전 4∼6급)

장애유형

□ 지체         □ 시각       □ 청각/언어

□ 지적/자폐    □ 뇌병변     □ 기타(신장, 심장, 호흡기 등)

휴대전화번호

홈페이지ID

이메일(선택)

전화번호(선택)

기타사항(선택)

□ 다문화가정   □ 다자녀가정   □ 없음

주소

㉯

세대주

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

㉰

카드

발급자

동일정보선택

[  ] 기존 카드발급자    [  ] 세대주    [  ] 신청자    [  ] 기타

(기타)

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

카드구분

체크카드

휴대전화번호

신청자와의 관계

주소

※ 본 사업은「국민체육진흥법」 제22조의2(자료제공의 요청 및 전산망의 이용) 및 동법 시행령 제23조의3(자료제공의 요청 범위), 제44조의3(고유식별정보 등의 처리)을 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

㉮  장애인스포츠강좌이용권을 사용하고자(장애인스포츠강좌 수강 희망)하는 장애인

- “수급정보” 기초생활수급, 차상위계층, 일반 장애인 중 선택하여 체크합니다.

- “휴대전화번호”각종 안내문자, 카드발급 안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

- “주소”주민등록상 주소 전체를 정확히 기재하시기 바랍니다.(아파트 등의 경우 동·호수 까지)

㉯ “세대주”는 주민등록등본상 세대주 정보를 기입합니다.

㉰  장애인스포츠강좌이용권 전용카드 발급을 위해 내용을 작성합니다.“세대주”발급을 원칙으로 하며,
불가피한 경우, 동일 세대의 성인이 “기타” 체크(추가정보 기입) 후 신청 가능합니다.

동일세대에 성인이 없을 경우, 만 14세 이상의 신청자 본인 명의로 신청 가능합니다. 단, 미성년자의
카드발급의 경우 카드발급이 원활히 이루어지지 않을 수 있으니 이점 유의하여 주시기 바랍니다.
기타 자세한 사항 및 상기사항에 해당되지 않는 경우, 담당 공무원에게 문의하시기 바랍니다.

위와 같이 20 년도 장애인스포츠강좌이용권을 신청합니다.
20 년 월 일
신청자 또는 법정대리인 (서명 또는 인)
○○○○○시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부 서류	∘ 해당 지자체에서 확인이 필요한 경우, 신청인의 수급증명서 사본 1부 ∘ 대리인 신청 시, 대리인 신분증명서 사본 1부 추가	수수료 없 음

【장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 제공을 위한 개인정보 수집⦁이용 및 제3자 제공 동의서】

국민체육진흥공단과 지방자치단체는 장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 제공에 필요한 개인정보의 수집·이용 및 제공을 위하여 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제16조(개인정보의 수집 제한), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한), 제19조(개인정보를 제공받은 자의 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법) 및 제22조의2(아동의 개인정보 보호)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

※ 작성하신 개인정보는 본 사업 이외 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

1. 개인정보의 수집·이용 내역(필수·선택항목)

개인정보의 수집·이용 목적	장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 제공 (신청, 카드발급, 정산 및 서비스 안내)
개인정보의 수집·이용 항목	필수항목		선택항목
	◉ 신청자 : 성명, 수급정보, 휴대전화번호, 홈페이지ID, 주소 ◉ 세대주 : 성명 ◉ 카드발급자 : 성명, 휴대전화번호, 신청자와의 관계, 주소, 동일정보선택(기존 카드발급자, 세대주, 신청자, 기타 여부)		◉ 신청자 : 이메일, 전화번호, 다문화가정여부, 다자녀가정여부
개인정보의 보유·이용 기간	5년 (「보조금 관리에 관한 법률」 제25조에 의거)		5년 (「보조금 관리에 관한 법률」 제25조에 의거)
수집·이용 동의 거부에 따른 불이익	귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 필수항목 미동의 시 장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 제공 신청이 불가합니다.		귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 선택항목 미동의 시 장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 제공 신청이 불가한 것은 아니나, 일부 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.
위 내용에 동의합니다.	필수항목		선택항목
	동의	미동의	동의	미동의
신청자 1	□	□	□	□
신청자 2	□	□	□	□
세대주	□	□	비해당
카드발급자	□	□

2. 법정대리인 동의(만 14세 미만 신청자만 해당, 「개인정보 보호법」 제22조의2에 의거)

법정대리인 성명	연락처	관계	서명 또는 인
			(인)
위 내용에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의

3. 민감정보의 수집·이용 내역(필수항목)

구 분	민감정보의 수집·이용 동의
민감정보의 수집·이용 목적	장애인스포츠강좌이용권 수혜자격 확인
민감정보의 수집·이용 항목	◉ 신청자 : 장애정보(정도, 유형)
민감정보의 보유·이용 기간	5년(「보조금 관리에 관한 법률」 제25조에 의거)
수집·이용 동의 거부에 따른 불이익	귀하는 위의 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 미동의 시 장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 제공 신청이 불가합니다.
위 내용에 동의합니다.	필수항목
	동의	미동의
신청자 1	□	□
신청자 2	□	□

4. 행정정보 공동이용시스템을 활용한 장애인스포츠강좌이용권 수혜자격 확인

이용목적	장애인스포츠강좌이용권 수혜자격 확인
공동이용 행정정보항목	◉ 신청자 : 주민등록표 등‧초본, 국민기초생활수급증명서, 한부모가족증명서, 장애연금, 장애수당, 장애아동수당수급자확인서, 차상위 본인부담경감대상자 증명서, 장애인 등록 정보(장애인등록증 등)
동의 거부에 따른 불이익	귀하는 위의 행정정보 공동이용시스템 활용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 미동의 시 본인 해당 구비서류를 제출해주셔야 합니다.
위 내용에 동의합니다.	행정정보 공동이용시스템 활용
	동의	미동의
신청자 1	□	□
신청자 2	□	□

※ 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의를 통해 기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류
(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 귀하의 동의를 받고자 합니다.

5. 개인정보 제3자 제공 내역(필수·선택항목)

제공받는 자	신한카드		가맹시설		대한장애인체육회
개인정보 제공 목적	카드발급 및 정산		수강신청자 확인, 강좌운영 서비스 제공		장애인스포츠강좌이용권 만족도 조사
제공하는 개인정보 항목	필수항목		필수항목		선택항목
	◉ 카드발급자 : 주민등록번호(외국인등록번호), 성명, 휴대전화번호, 신청자와의 관계, 주소)		◉ 신청자 : 성명, 홈페이지ID, 휴대전화번호		◉ 신청자 : 성명, 휴대전화번호, 주소
제공받는 자의 개인정보 보유·이용 기간	탈퇴 시 삭제		5년 (「보조금 관리에 관한 법률」 제25조에 의거)		만족도 조사 용역완료 후 삭제
제3자 제공 동의 거부에 따른 불이익	귀하는 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 미동의 시 카드발급이 불가합니다.		귀하는 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 미동의 시 스포츠강좌이용권 회원서비스 제공 신청이 불가합니다.		귀하는 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 미동의 시 불이익은 없습니다.
위 내용에 동의합니다.	필수항목		필수항목		선택항목
	동의	미동의	동의	미동의	동의	미동의
신청자 1	비해당		□	□	□	□
신청자 2			□	□	□	□
카드발급자	□	□	비해당		비해당

6. 기타 고지사항

※ 「개인정보 보호법」 제24조의2 제1항에 의거 정보주체의 동의 없이 고유식별정보를 처리합니다.

구 분	고유식별정보의 처리
고유식별정보의 처리 목적	장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 제공 (신청, 카드발급, 정산 및 서비스 안내)
고유식별정보의 처리 항목	◉ 신청자 : 주민등록번호(외국인등록번호) ◉ 세대주 : 주민등록번호(외국인등록번호) ◉ 카드발급자 : 주민등록번호(외국인등록번호)
고유식별정보의 처리 근거	「국민체육진흥법」 제22조의2 및 동법 시행령 제23조의3, 제44조의3

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

20  년     월     일

신청자 1 또는 법정대리인           (서명 또는 인)

신청자 2 또는 법정대리인           (서명 또는 인)

위   임   장

위임자 성명 :	생년월일 :
주민등록상 주소 :

본인은 장애인스포츠강좌이용권 신청을 아래 사람에게 위임하며, 동 위임에 따른 모든 책임을 본인이 질 것을 서약합니다.

대리인 성명 :

생년월일 :

주민등록상 주소 :

위임자와의 관계 :

【(대리인) 개인정보 수집⦁이용에 대한 동의서】
개인정보의 수집·이용 목적	장애인스포츠강좌이용권 대리 신청
개인정보의 수집·이용 항목	대리인 성명, 생년월일, 주소, 위임자와의 관계
개인정보의 보유·이용 기간	5년(「보조금 관리에 관한 법률」 제25조에 의거)
수집·이용 동의 거부에 따른 불이익	귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 미동의 시 장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 제공 신청이 불가합니다.
위 내용에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의

20    년     월     일

(위임자)                        (서명)

(대리인)                        (서명)

【부정·불성실 사용 처리기준 동의서】

국민체육진흥공단과 지방자치단체는 장애인스포츠강좌이용권 사용 및 강좌지원과 관련된 부정·불성실 처리기준에 대해 다음과 같이 안내하고 귀하의 동의를 받고자 합니다.

위 반 유 형	조 치 사 항
① 이용자(보호자, 세대원 등 포함)와 강좌시설의 담합에 의한 현금화 - 강좌의 제공 없이 또는 수강료보다 높게 이용권 카드를 결제하고, 전액 또는 일부를 현금화함	ㅇ 이용권 지원중단 및 해당금액 반환조치 ㅇ 이용자 조치사항 - 1차 적발 : 해당 월부터 최대 2년간 이용제한 - 2차 적발 : 최대 영구 이용제한 ㅇ 강좌시설 조치사항 - 1차 적발 : 해당 월부터 최대 2년간 선정취소 - 2차 적발 : 최대 영구 취소
② 이용자(보호자, 세대원 등 포함)의 카드 부정사용 - 타인에게 카드를 양도·대여 - 이용자가 아닌 타인이 양도받은 이용권 카드를 결제해 수강료를 지원받음	ㅇ 이용권 지원중단 및 해당금액 환수 ㅇ 이용자 조치사항 - 1차 적발 : 해당 월부터 최대 2년간 이용제한 - 2차 적발 : 최대 영구 이용제한 ㅇ 부정거래자 조치사항 - 1차 적발 : 해당 월부터 최대 2년간 이용제한 - 2차 적발 : 최대 영구 이용제한
③ 지원 미대상자의 카드 부정발급 - 타인의 개인정보를 이용해 이용권 카드를 발급받아 부당하게 이용	ㅇ 이용권 지원중단 및 해당금액 환수 ㅇ 사안에 따라 관련법규에 의해 처리 - 「여신전문금융업법」 제70조(벌칙), 「개인정보 보호법」 제70조(벌칙), 「형법」 제225조, 제226조, 제230조, 제231조, 제232조, 제236조, 제360조(공문서 위조, 사문서 위조, 점유이탈물 횡령 등)
④ 공급자(강좌시설)의 카드 부정사용 - 시설주에게 카드 양도로 인한 부당거래 - 이용자의 해외 출국 등으로 결석이 예상됨에도 시설주 임의 결제	ㅇ 시설주로부터 해당금액 환수 ㅇ 이용자 조치사항 - 1차 적발 · 이용자 동의 없이 시설주 임의 결제 : 강력 경고 · 이용자와 시설주의 담합 : 최대 2년간 이용제한 - 2차 적발 : 최대 영구 이용제한 ㅇ 강좌시설 조치사항 - 1차 적발 : 해당 월부터 최대 2년간 선정취소 - 2차 적발 : 최대 영구 취소
⑤ 시설관리자의 횡령 등 - 타인(개인 또는 시설단체 등)을 대리하여 스포츠강좌이용권을 발급 받은 후 명의자 모르게 시설과 담합하여 횡령하거나 타인이 사용하도록 하는 등 부당하게 사용한 경우	ㅇ 이용권 지원중단 및 해당금액 환수 ㅇ 사안에 따라 관련법규에 의해 처리 - 「여신전문금융업법」 제70조(벌칙), 「개인정보 보호법」 제70조(벌칙), 「형법」 제355조(횡령, 배임) 등
⑥ 단기스포츠체험강좌 부정사용 - 타인의 개인정보를 이용해 단기스포츠체험강좌를 신청해 지원받음	ㅇ 해당금액 환수 ㅇ 사안에 따라 관련법규에 의해 처리 - 「여신전문금융업법」 제70조(벌칙), 「개인정보 보호법」 제70조(벌칙) 등
⑦ 이용자가 결제 후 정당한 사유 없이 월 출석일수의 50% 이상 결석 - 강좌시설 또는 자치단체에 결석 사유(사고, 입원 등) 미설명 - 2회 이상 연락에도 정당한 사유 없이 반복 결석	ㅇ 강좌시설 : 기초 자치단체 통보 - 해당금액 환수(50% 미만 출석일에 대한 수강료는 이용자 부담) - 강좌시설에 대한 불이익 없음 - 단, 미통보 누적 2회 시 시설선정 취소 최대 1년 ㅇ 이용자 지원중지 - 수강료 환수 후 해당 월부터 지원중단
⑧ 이용자가 당해 연도 지원기간 중 미사용 시	ㅇ 조치사항 - 1개월 미결제 시 : 보호자 대상 상황 확인 - 누적 2개월 미결제 시 : 지자체 판단 하 지원중단 여부 결정 - 연속 3개월 미결제 시 : 자동 지원중단(시스템) ㅇ 상황 확인 후 부득이한 경우 지원재개 가능 ㅇ 사고, 입원, 이사 등 부득이한 정황 고려
⑨ 그 밖의 부당한 방법으로 스포츠강좌 이용권을 사용(공급)하는 경우 등	ㅇ 사안에 따라 처리 - 지원제한기간은 위반행위, 제반 상황에 따라 50% 범위 내에서 가감 가능

※2024년 사업지침 확정시 변경될 수 있으며, 변경시 동의절차 별도시행 예정

상기 본인은 『부정·불성실 사용 처리기준』에 동의함

□ 동의     □ 미동의